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Formulaire de soumission au programme de logements
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Titulaire d’un visa temporaire
Nom de l’organisme référent
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Nom et prénom de l’intervenant·e référent·e
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Rôle de l’intervenant·e
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Courriel de l’intervenant·e
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Numéro de téléphone de l’intervenant·e
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Depuis quand suivez-vous la participante?
(Nécessaire)
SAINT-ANDRÉ : une maison de 20 chambres avec salle de bain privée. Les cuisines et les salles de séjour sont situées dans des aires communes. Maison dotée de plusieurs escaliers; elle n’est donc pas adaptée pour les participantes à mobilité réduite. Une équipe d’intervenantes est présente sur place en tout temps.
DE CHAMPLAIN : une résidence de 26 studios dotés d’une salle de bains et d’une cuisine privées. Immeuble comprenant quatre studios adaptés pour personne à mobilité réduite, mais non accessibles aux personnes en fauteuil roulant. Intervenante sur place, du lundi au vendredi, selon un horaire flexible.
Source de revenu
En remplissant ce formulaire, vous consentez à participer à notre programme de fiducie.
Avez-vous des dettes
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Oui
Non
Si oui, envers qui avez-vous une ou plusieurs dettes?
(Nécessaire)
Si oui, quel en est le montant total?
(Nécessaire)
Avez-vous un logement?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, avez-vous un bail à votre nom?
(Nécessaire)
Oui
Non
Avez-vous déjà été évincée d’un appartement subventionné?
(Nécessaire)
Oui
Non
Avez-vous un dossier au Tribunal administratif du logement (anciennement la Régie du logement)?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, pourquoi?
(Nécessaire)
Avez-vous déjà habité dans la grande région de Montréal au cours de la dernière année?
(Nécessaire)
Oui
Non
Commentaires sur la situation de la cliente
Si la participante n’a pas de source de revenu, il est important de l’accompagner dans une démarche de recherche de revenu avant de la recommander au programme de logement. N.B. Afin de faciliter la lecture du présent texte, nous avons employé le féminin comme genre neutre.
Documents à joindre :
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Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille maximum des fichiers : 50 MB.
Preuve de revenu, avis de cotisation, pièce d’identité (permis, passeport, carte d’assurance maladie, etc.), formulaire de l’Office municipal d’habitation de Montréal, avis nominatif
Consentement
(Nécessaire)
J’autorise la personne et/ou l’organisme Chez Doris à échanger des renseignements personnels à mon sujet avec la personne nommée ci-dessus concernant la ou les questions suivantes.
Signature de la participante
(Nécessaire)
Date
(Nécessaire)
MM slash DD slash YYYY
Signature de l’intervenante
(Nécessaire)
Date
(Nécessaire)
MM slash DD slash YYYY
Nous sollicitons la participation continue de l’intervenant·e au dossier tout au long du processus de suivi. Le formulaire doit être rempli en entier, pièces justificatives comprises, pour être traité rapidement.
Veuillez prendre note que ce programme ne s’adresse qu’aux femmes; les enfants n’y sont pas admis.